Home de 45 anys. Consultava per opressió centretoràcica de 3 dies. Únic AP destacable: tabaquisme 30 paquets/any
Com no s'han canviat els elèctrodes de les extremitats, es segueixen veient els canvis a II/III/aVF.
13 comentaris:
Anònim
ha dit...
Ritmo sinusal de base alrededor de 100x,eje a 60 e intervalos pr,qrs y qt sin alteraciones relevantes.No aparente crecimiento de cavidades y buena progresion de r derivaciones plano horizontal.Llama la atencion presencia de ondas t invertidas y simetricas en derivaciones inferiores particularmente evidentes en d3 y avf aunque tambien visibles en d2 sin claras alteraciones en segmento st.No cambios reciprocos en avl ni d1. En principio sospecha de problema isquemico.
Estic d'acord amb que les ones T negatives en cara inferior fan sospitar d'un problema d'isquèmia. No trobem, però, canvis en mirall a AVL. Em sembla veure P bifàsica en V1... té alguna importància?? Les anomenades "miniq" a cara inferior, si no superen 1/3 del complex QRS no els hi hauriem de donar importància... no? Jo si em trobés amb aquest cas a la consulta, miraria les constants i li donaria nitrits sl si TAS>90, via perifèrica i derivació hospital... un cate se l'ha guanyat.
També estic d’acord amb el fet que ens trobem davant d’un ECG de Cardiopatia isquèmica. Coms s’ha apuntat crec que es tracta d’una Síndrome Coronària Aguda Sense Elevació del Segment ST (SCASEST). Estic d’acord també amb que les “miniq” no són valorables. Caldria saber les característiques del dolor i sobretot si és constant o episòdic, si apareix en repòs o amb exercici. És difícil que sigui un IAM de 3 dies d’evolució sense elevació del segment ST, però en canvi si que podria ser una Angor inestable progressiu. És imprescindible derivar el pacient a l’Hospital per determinar lesió miocàrdica i valorar com diu la Núria fer un cateterisme.
El criteri electrocardiogràfic per isquèmia/lesió/necrosi requereix canvis en almenys 2 derivacions contigües. En el nostre cas (II,III i aVF)l'afectació és a cara inferior. Amb la clínica compatible, l'absència d'elevació del ST i la inversió simètrica de la T, la sospita és de sínd. coronària aguda sense elevació del ST (SCASEST). A l'ecg a més, hi ha un QTc llarg (480 mseg). La SCASEST també pot manifestar-se com depressió del ST, elevacions menors del ST o amb ecg normal. A l'hospital amb les troponines decidiran si IAM (IAMSEST) o angina. En aquest cas: IAMSEST. Killip I (o sigui, no signes ni símptomes d'IC). Varen fer angioplàstia de coronària dreta. L'estratègia terapèutica prehospitalària del SCASEST podria ser: 1)Pacient en repòs. Descartar úlcera activa, anticoagulació i al·lèrgia a l'AAS. 2)AAS mastegat i empassat. Al nostre medi, és més fàcil fer donar 250 mg. Evitar AAS amb recobriment entèric (Tromalyt). 3)SCASEST=clopidogrel 300 mg (4 x 75) via oral. 4)Control TAS i freqüència cardíaca (FC). 5)Si TAS ≥90 i FC entre 50-100: nitrits SL: 0,4-0,8 (1-2 comp Vernies) repetibles si cal cada 5 minuts fins 3 vegades. Si normalització de l'ecg, orienta cap a angina. Contraindiquen els nitrits: -TAS <90, FC <50 o >100, Viagra o similars en les 24 hores prèvies o presència d'IAM de ventricle dret (es veu fins en el 50% de casos d'IAM inferior). O sigui, que davant IAM inferior, toca fer precordials dretes per descartar IAM de VD). 6)via venosa (18G i millor a braç esquerre). 7)Si saturació d'O2 <90%: O2 al 35% 8)Preparar naloxona i cl. mòrfic. 9)Si persisteix dolor tot i el Vernies, la TAS és ≥100 i hi ha temps: cl. mòrfic EV o SC. Dosi: -Via EV: 2 mg n injecció lenta (en 1-2 minuts). Si >70 anys o baix pes, millor 1 mg. Es pot repetir si cal cada 5 minuts fins desaparició del dolor fins un màxim de 10 mg. Diluint una ampolla d'1 ml (10 mg) en 9 ml de s. fisiològic, s'obté una concentració de d'1 mg/ml. (1 ml=20 gotes aproximadament) Via SC: 5-10 mg que es poden repetir cada 2 hores. No administrar AINEs (efecte protrombòtic). Problemes amb morfina: Si depressió respiratòria (poc freqüent si dolor intens): naloxona EV 0,4 mg que es poden repetir si no hi ha resposta cada 2-3 minuts fins un màxim de 10 mg. Si vagotonia severa (hipotensió i bradicàrdia) que no respon a l'aixecament de cames: atropina, 0,5 mg via EV que es poden repetir cada 5 minuts fins un màxim de 2 mg. **Si hi ha bloqueig AV, bradicàrdia o IAM inferior, la meperidina és més segura que la morfina (més hipotensora)! Dosi: -via EV: 0,5-1 mg/qg de pes en injecció lenta (1-2 minuts). Es pot repetir cada 10 minuts fins control del dolor o 100 mg. Diluint una ampolla de 2 ml (100 mg)en 8 ml de s. fisiològic, s'obté una concentració de 10 mg/ml. -via SC: 1-1,5 mg que es poden repetir cada 4 hores.
La Q a cara inferior es considera patològica si compleix algun dels criteris: *>0,04 (no és el cas) *>25% de la R a II/III/aVF (no és el cas). *voltatge > 1mm (diria que sí és el cas). No veig creixement auricular; la P fa uns 10 mseg sense component negatiu diagnòstic a V1.
un pregunta des de la igonorància: precordials dretes vol dir com el dibuix suposo... però després la interpretació de l'ecg com va? poca experiència en el tema...
Com registrar les derivacions dretes: Deixar els elèctrodes d'extremitats i els de V1 i V2 on estan (V2 ara es converteix en V1R i V1 en V2R) i posar els altres elèctrodes en mirall respecte a com els posaríem normalment. Un ST aixecat ≥1 mm entre V2R i V6R confirmaria l'IAM de VD. L'especificitat és similar per totes, però la sensibilitat superior (>95%) és per V4R. També poden aparèixer Q de necrosi. Si amb els nitrits, la morfina-meperidina o espontàniament apareix la hipotensió abans que el VAM, cal infondre líquids per remuntar la situació. El fisiològic és el que tindrem més a ma. Poden caler 40 ml/qg de pes.
13 comentaris:
Ritmo sinusal de base alrededor de 100x,eje a 60 e intervalos pr,qrs y qt sin alteraciones relevantes.No aparente crecimiento de cavidades y buena progresion de r derivaciones plano horizontal.Llama la atencion presencia de ondas t invertidas y simetricas en derivaciones inferiores particularmente evidentes en d3 y avf aunque tambien visibles en d2 sin claras alteraciones en segmento st.No cambios reciprocos en avl ni d1.
En principio sospecha de problema isquemico.
Totalment d'acord amb el comentari anterior. Només afegiria "mini-q's" a cara inferior... ostres! 3 dies de dolor...
es un infart.. deu patir molt l'home
Veo claro un IAM diafragmático.
Nitritos SL y hospital.
Estic d'acord amb que les ones T negatives en cara inferior fan sospitar d'un problema d'isquèmia. No trobem, però, canvis en mirall a AVL. Em sembla veure P bifàsica en V1... té alguna importància?? Les anomenades "miniq" a cara inferior, si no superen 1/3 del complex QRS no els hi hauriem de donar importància... no? Jo si em trobés amb aquest cas a la consulta, miraria les constants i li donaria nitrits sl si TAS>90, via perifèrica i derivació hospital... un cate se l'ha guanyat.
També estic d’acord amb el fet que ens trobem davant d’un ECG de Cardiopatia isquèmica.
Coms s’ha apuntat crec que es tracta d’una Síndrome Coronària Aguda Sense Elevació del Segment ST (SCASEST).
Estic d’acord també amb que les “miniq” no són valorables.
Caldria saber les característiques del dolor i sobretot si és constant o episòdic, si apareix en repòs o amb exercici. És difícil que sigui un IAM de 3 dies d’evolució sense elevació del segment ST, però en canvi si que podria ser una Angor inestable progressiu.
És imprescindible derivar el pacient a l’Hospital per determinar lesió miocàrdica i valorar com diu la Núria fer un cateterisme.
¿Tocaría darle plavix de carga?
Jo crec que si!
Diria que tocarien 300 mg d’AAS i 300 mg de clopidogrel.
El criteri electrocardiogràfic per isquèmia/lesió/necrosi requereix canvis en almenys 2 derivacions contigües. En el nostre cas (II,III i aVF)l'afectació és a cara inferior.
Amb la clínica compatible, l'absència d'elevació del ST i la inversió simètrica de la T, la sospita és de sínd. coronària aguda sense elevació del ST (SCASEST).
A l'ecg a més, hi ha un QTc llarg (480 mseg).
La SCASEST també pot manifestar-se com depressió del ST, elevacions menors del ST o amb ecg normal.
A l'hospital amb les troponines decidiran si IAM (IAMSEST) o angina.
En aquest cas: IAMSEST. Killip I (o sigui, no signes ni símptomes d'IC). Varen fer angioplàstia de coronària dreta.
L'estratègia terapèutica prehospitalària del SCASEST podria ser:
1)Pacient en repòs. Descartar úlcera activa, anticoagulació i al·lèrgia a l'AAS.
2)AAS mastegat i empassat. Al nostre medi, és més fàcil fer donar 250 mg. Evitar AAS amb recobriment entèric (Tromalyt).
3)SCASEST=clopidogrel 300 mg (4 x 75) via oral.
4)Control TAS i freqüència cardíaca (FC).
5)Si TAS ≥90 i FC entre 50-100: nitrits SL: 0,4-0,8 (1-2 comp Vernies) repetibles si cal cada 5 minuts fins 3 vegades. Si normalització de l'ecg, orienta cap a angina.
Contraindiquen els nitrits:
-TAS <90, FC <50 o >100, Viagra o similars en les 24 hores prèvies o presència d'IAM de ventricle dret (es veu fins en el 50% de casos d'IAM inferior). O sigui, que davant IAM inferior, toca fer precordials dretes per descartar IAM de VD).
6)via venosa (18G i millor a braç esquerre).
7)Si saturació d'O2 <90%: O2 al 35%
8)Preparar naloxona i cl. mòrfic.
9)Si persisteix dolor tot i el Vernies, la TAS és ≥100 i hi ha temps: cl. mòrfic EV o SC.
Dosi: -Via EV: 2 mg n injecció lenta (en 1-2 minuts). Si >70 anys o baix pes, millor 1 mg. Es pot repetir si cal cada 5 minuts fins desaparició del dolor fins un màxim de 10 mg.
Diluint una ampolla d'1 ml (10 mg) en 9 ml de s. fisiològic, s'obté una concentració de d'1 mg/ml.
(1 ml=20 gotes aproximadament)
Via SC: 5-10 mg que es poden repetir cada 2 hores.
No administrar AINEs (efecte protrombòtic).
Problemes amb morfina: Si depressió respiratòria (poc freqüent si dolor intens): naloxona EV 0,4 mg que es poden repetir si no hi ha resposta cada 2-3 minuts fins un màxim de 10 mg.
Si vagotonia severa (hipotensió i bradicàrdia) que no respon a l'aixecament de cames: atropina, 0,5 mg via EV que es poden repetir cada 5 minuts fins un màxim de 2 mg.
**Si hi ha bloqueig AV, bradicàrdia o IAM inferior, la meperidina és més segura que la morfina (més hipotensora)!
Dosi: -via EV: 0,5-1 mg/qg de pes en injecció lenta (1-2 minuts). Es pot repetir cada 10 minuts fins control del dolor o 100 mg.
Diluint una ampolla de 2 ml (100 mg)en 8 ml de s. fisiològic, s'obté una concentració de 10 mg/ml.
-via SC: 1-1,5 mg que es poden repetir cada 4 hores.
La Q a cara inferior es considera patològica si compleix algun dels criteris:
*>0,04 (no és el cas)
*>25% de la R a II/III/aVF (no és el cas).
*voltatge > 1mm (diria que sí és el cas).
No veig creixement auricular; la P fa uns 10 mseg sense component negatiu diagnòstic a V1.
un pregunta des de la igonorància: precordials dretes vol dir com el dibuix suposo... però després la interpretació de l'ecg com va? poca experiència en el tema...
Com registrar les derivacions dretes:
Deixar els elèctrodes d'extremitats i els de V1 i V2 on estan (V2 ara es converteix en V1R i V1 en V2R) i posar els altres elèctrodes en mirall respecte a com els posaríem normalment. Un ST aixecat ≥1 mm entre V2R i V6R confirmaria l'IAM de VD. L'especificitat és similar per totes, però la sensibilitat superior (>95%) és per V4R. També poden aparèixer Q de necrosi.
Si amb els nitrits, la morfina-meperidina o espontàniament apareix la hipotensió abans que el VAM, cal infondre líquids per remuntar la situació. El fisiològic és el que tindrem més a ma. Poden caler 40 ml/qg de pes.
Te felicito Alfons por la excelente explicacion que has dado a Nuria sobre el registro de precordiales derechas
Gràcies Alfons!
Publica un comentari a l'entrada